申 请 人 信 息 | 公民 | 姓名 | 工作单位 | |||||||
证件名称 | 证件号码 | |||||||||
通信地址 | ||||||||||
联系电话 | 邮政编码 | |||||||||
E-mail | ||||||||||
法人/其他组织 | 名称 | 组织机构代码 | ||||||||
法人代表 | 联系人姓名 | |||||||||
电话 | E-mail | |||||||||
地址及邮编 | ||||||||||
所 需 信 息 情 况 | 信息索取号或文号 | |||||||||
信息内容描述 | ||||||||||
信息用途 | ||||||||||
申请减免费用 □申请。请提供相关证明（属于享受城乡居民最低生活保障对象、其他经济困难等。） | 信息提供方式（单选） □纸面 □电子邮件 □光盘 | 信息获取方式（单选） □邮寄 □快递 □电子邮件 □传真 □自行领取/当场阅读、抄录 | ||||||||
□若本校无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式。 | ||||||||||
申请人签名或者盖章 | ||||||||||
申请时间 | 年 月 日 | |||||||||
